イタリア語学学校

Mr. Mrs. Ms.

名:

姓:

生年月日:
日: select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月: select 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 年:

国籍:

母国語:

職業/専門分野:

住所（市町村区含む）:

都道府県:

郵便番号:

国名:

電話番号（自宅):

電話番号（勤務先）:

ファックス:

E-mail Address:

どの様にして当校を見つけられましたか？ select 元学生から 友人の紹介 各種代理店で 勤務先より 大使館/領事館で イタリア文化会館で イタリア語教師から 広告を見つけた インターネットで見つけた その他

「インターネットで」とお答えの場合、検索エンジン名/サイト名をお書き下さい:

「その他」または「代理店」とお答えの場合、そのお名前をお書き下さい:

当校を選ばれた理由をお書き下さい:

希望コース：

コース1: 以下のコースの受講を希望いたします:

select スタンダードコース インテンシブ　プラス5　コース インテンシブ　プラス10　コース プライベートコース

コース開始日:	日: select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	月: select 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月	年:
受講期間（週単位）:

コース2: 以下のコースの受講を希望いたします:

select スタンダードコース インテンシブ　プラス5　コース インテンシブ　プラス10　コース プライベートコース

コース開始日:	日: select 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	月: select 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月	年:
受講期間（週単位）

イタリア語の知識：

すでにイタリア語を学習されていますか？

いいえ はい

「はい」とお答えの場合、以下の空欄に詳細をお書き下さい:

学校名（大学/イタリア語教室等）:

住所（市町村区含む）:

郵便番号:

都道府県:

教師の名前:

イタリア語レベル（自己評価）:    select まったくの初心者 アルファベット程度の初級 初級 中級-1 中級-2 上級

滞在先：

滞在先の手配を学校に依頼されますか:

いいえ はい

「はい」とお答えの方は、次の中からお選び下さい:

アパート	部屋のタイプ:
	1人部屋
	2人部屋
ホテル*，朝食付き	部屋のタイプ:
	1人部屋	朝食付き 朝+夕食付き
	2人部屋
ホテル**，朝食付き	部屋のタイプ:	朝食付き 朝+夕食付き
	1人部屋
	2人部屋

上記以外の滞在形式をご希望の場合は、詳細をお書き下さい:

タバコは吸われますか?	いいえ	はい
アレルギーはお持ちですか？	いいえ	はい
「はい」の場合、詳細をお書き下さい
食事制限はありますか？	いいえ	はい
「はい」の場合、詳細をお書き下さい

送迎サービスを希望されますか？ いいえ はい
「はい」とお答えの場合，詳細をお書き下さい:    到着日: 日 月 年

到着時間:	select 午前 午後
到着地:
フライトナンバー:
列車番号:

その他のご要望などがありましたら、お書き下さい:

お支払い：

コース開始日から30日以上前にお申し込みいただいた場合は、デポジットとして70ユーロお支払いいただきます。その際に受講料を一括してお支払いいただくことも可能です。

コース開始日から30日以内にお申し込みいただいた場合は授業料全額をお支払いしていただきます。

私は、既に合計 ユーロを以下の方法で支払い済みです:

国際銀行小切手
国際郵便為替

私は、チェントロ・プッチーニ校のホームページまたはパンフレットに書かれた〝一般規定″に同意し、このフォームを送信いたします。

送信地＆日時: